metujin ekikyou 日誌 『石川県警、シンドラー社を捜索 』 「沢天夬 二」

metujin  ekikyou  日誌

『補助ブレーキはなぜ装備されなかったのか　繰り返されたシンドラー社
エレベーター死亡事故　2012/11/ 1　』
『石川県警、シンドラー社を捜索　』

『2006年6月男子高生挟まれ災害と同じ光景が今回金沢で繰り返された
　事になる。』

◇「この陰陽とは一体何か　？」


「沢天夬　二」


----記事引用---

http://www.j-cast.com/2012/11/01152411.html?p=all

補助ブレーキはなぜ装備されなかったのか　繰り返されたシンドラー社
エレベーター死亡事故
2012/11/ 1 19:13

---後略---
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http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/121101/dst12110114350012-n1.htm
石川県警、シンドラー社を捜索　
2012.11.1 14:34

---中略---
　事故は１０月３１日午後２時５０分ごろに発生。前多さんが
エレベーターに乗り込もうとした際、扉が開いた状態でかごが上昇
したため段差につまずき、そのまま上昇したかごの床と扉上部の枠に
挟まれた。

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http://www.shippai.org/shippai/html/index.php?name=nenkan2006_04_Schindler

失敗年鑑2006
シンドラー、エレベータ事故
東京大学農学部　
中村拓也
本記事は、2006年12月11日、畑村洋太郎失敗学会会長の第5回失敗学会
年次大会講演 『エレベータ事故に学ぶ』を元に構成しまし


【概要】
　2006年6月3日、東京都港区共同住宅12階のエレベータにおいて、
男子高校生が自転車に乗ったまま後ろ向きにエレベータから降りよう
としたところ扉が開いたまま上昇し、 男子は内部の床部分と12階天井
の間に挟まれ窒息死した。 このエレベータの製造社製のエレベータでは
以前から度々トラブルが起こっていたものの多くの欠陥が放置されていた。

【発生日時・場所】
　2006年6月3日、午後7時20分ごろ、東京都港区共同住宅
「シティハイツ竹芝」エレベータ12階

【経過】
　2006年6月3日午後7時20分頃、東京都港区共同住宅「シティハイツ竹芝」
12階のエレベータにおいて、 男子高校生がエレベータの床部分と
エレベータ入り口の天井に挟まれ死亡するという事故が起きた。
　死亡した男子高校生は同マンションの13階に住む女性と一緒に1階から
エレベータに乗ったが、 この時自転車を引いて前向きに乗り込んでいた。
 エレベータが12階に停止したので男子高校生が自転車にまたがって
後ろ向きで降りようとしたところ、 エレベータが扉を開いた状態の
まま突然急上昇したため、男子高校生はエレベータのかごの床部分と
エレベータ入り口の外枠天井部分との間に挟まれた。 体を折り曲げて
頭と足をエレベータ内に残し、背中を外に出した状態であった。
 同乗していた女性がすぐにエレベータ内の非常ボタンを押して
同マンションの防災センターに事故を通報、 防災センターの職員が
119番通報して男子高校生は約40分後に救急隊員により救助されたが、
全身打撲と頭部骨折で間もなく死亡した。 その後の司法解剖の結果、
死因は胸や腹部を強く圧迫したことによる窒息死と判明した。

---中略---

【原因】
　様々な原因が重なり合って今回のエレベータ事故が引き起こされたが、
大きく「直接原因」、「社会について」、「設計について」の3つに分けて
述べる。

直接原因
　「ブレーキパッドがすり減るとブレーキがかからなくなる」と報道され
たが、仮に全てが摩耗し無くなってもブレーキ腕部分が動きさえすれば
摩擦でブレーキドラムは止まる。 よってパッドがすり減ったので止まら
なかったという説明は間違いではないか。パッドがすり減るとブレーキの
かかりが悪くなることはあるが、 何もしないのにエレベータが動き出す、
というブレーキが完全に力を与えなくなる状況は考えられない。
　実際の原因はブレーキを開く信号の異常、つまり制御部分の不良と思わ
れる。そうすると考えられるのは以下3つである。
組み込みソフトのバグ
半導体のコンタミネーションによる誤配線
実装基板の劣化

---後略---

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http://www.logsoku.com/r/newsplus/1150470019/
【殺人エレベーター】プログラムミス　扉開いたまま昇降の重大
欠陥52基に　17日までに改修　シンドラー社発表

1 ： イカ即売会φ ★[sage] ： 投稿日：2006/06/17 00:00:19 ID:???0
東京都港区で高校２年の男子生徒が死亡する事故を起こしたエレベーター
の製造元
「シンドラーエレベータ」は１６日、１９９１～９３年に設置した
エレベーター
計５２基で、プログラムのミスにより、扉が開いたまま昇降するという
重大な欠陥が
あったと発表した。

同社は９３年にプログラムを修正したが、修正漏れや、後の改修時に誤って
欠陥プログラムを制御盤に搭載するというミスを犯したため、
１都４県の９基は欠陥を抱えたままになっていた。

---中略---

ソース　http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20060616it13.htm?from=top

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---◇　前段　---

　日付が書いてありますが、最後に引用した記事は2006年前回の事故の
際のものです。

掲示板の意見を覗いてみてもらえば解りますが、皆さんの意見も、
機械電気的インターロックの問題を指摘していたようです、私もそう
思います。

以前某大企業のエレベーター屋さんにこの問題を聞いてみた事があるのです
が、日本企業大手系でこう云う事故はほぼありえないような話をされて
いたようです。

ソフトが暴走するだとかいった事はありえますからね、ですので
本来電機機械系が担当すべきインターロック機構までソフトに持たす事は
いかがなものか、

基本的に
ドアがオープンの状態なのに動き出すといった事は通常有り得ない
話ですからね。


　《2006年6月3日、東京都港区共同住宅12階のエレベータにおいて、
男子高校生が自転車に乗ったまま後ろ向きにエレベータから降りよう
としたところ扉が開いたまま上昇し、 男子は内部の床部分と12階天井
の間に挟まれ窒息死した。》

《2012.11.1 14:34》
　《事故は１０月３１日午後２時５０分ごろに発生。前多さんが
エレベーターに乗り込もうとした際、扉が開いた状態でかごが上昇
したため段差につまずき、そのまま上昇したかごの床と扉上部の枠に
挟まれた。》

　ご覧の通りほぼ同じ光景が繰り返された事になる。


《このエレベータの製造社製のエレベータでは
以前から度々トラブルが起こっていたものの多くの欠陥が放置されていた。》


　以前から書いてきていますが、「ハインリッヒの法則」と云うものが
あって

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%92%E3%81%AE%E6%B3%95%E5%89%87
《ハインリッヒの法則 （ハインリッヒのほうそく、Heinrich's law） は、
労働災害における経験則の一つである。1つの重大事故の背後には29の
軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在するというもの。
「ハインリッヒの（災害）三角形（トライアングル）（定理）」または
「（傷害）四角錐（ピラミッド）」とも呼ばれる。》

小さな異常も全部報告させ統計をとり、それをもって災害防止に役立てる
と云う事が推奨されるわけです。
　小さな異常の段階で大きな芽に育つ前に「手」を打つ事が大事。

確か森ビルさんが、回転ドアの反省を踏まえ、この統計をとって災害防止
に役立てるといった事をされて効果を挙げておられたように記憶しており
ます、

あれほどの管理物件をもっているにもかかわらず
　森ビルさんは近年はそういう災害めいた話を聞きませんからね、
事業者として一皮剥けるというのはこういう事をいうのではないでしょうか
見習いたいものであります。

くどいようにこれを持ち出すのは「原発災害」といったものも構造的
に同じだからですね。
　同じ間違いを何度もやるのは結局、喉元過ぎればなんとやらになって
しまうからではないでしょうか。


　仮定の話で恐縮でありますが、もし電機機械的なものを省いて、ソフト
に持たせたとするなら、大規模な改修が必要だと云う事になるのでは
ないでしょうか。　？
なので根本的な対策は手が打てないのでは　？
と思ったりするわけです。

まだ沢山の実働機があるわけですので、一応「易」にその陰陽を
伺ってみたいと思います。

---◇　問占　---

◇「占題」
『補助ブレーキはなぜ装備されなかったのか　繰り返されたシンドラー社
エレベーター死亡事故　2012/11/ 1　』
『石川県警、シンドラー社を捜索　』

『2006年6月男子高生挟まれ災害と同じ光景が今回金沢で繰り返された
　事になる。』

◇「この陰陽とは一体何か　？」


「沢天夬　二」



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2012.12.

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